Tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục có thể giúp người dân được hưởng quyền lợi cao hơn khi khám, chữa bệnh nếu đồng thời đáp ứng các điều kiện về mức cùng chi trả và hình thức khám, chữa bệnh theo quy định.
Theo khoản 1 Điều 18 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, có 6 trường hợp được tính thời gian tham gia BHYT liên tục để xác định quyền lợi của người đã tham gia từ đủ 5 năm trở lên.
Gián đoạn BHYT trong vòng 90 ngày vẫn được tính liên tục
Trường hợp đầu tiên và cũng là nội dung nhiều người quan tâm nhất là việc bị gián đoạn đóng BHYT.
Theo quy định, nếu thời gian gián đoạn không quá 90 ngày, quá trình tham gia trước và sau thời gian gián đoạn vẫn được tính là tham gia BHYT liên tục.
Điều này đồng nghĩa người dân không nhất thiết phải đóng BHYT nối tiếp tuyệt đối từng ngày mới được xác định đủ 5 năm liên tục, miễn thời gian gián đoạn nằm trong giới hạn cho phép.
Đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài
Trường hợp thứ hai là người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài.
Thời gian ở nước ngoài được tính vào quá trình tham gia BHYT đối với:
-
Người được cử đi công tác, học tập hoặc làm việc ở nước ngoài;
-
Người đi theo chế độ phu nhân, phu quân;
-
Con đẻ hoặc con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài.
Lao động ở nước ngoài trở về Việt Nam
Đối với người lao động đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng hoặc được cơ quan Nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài, thời gian đã tham gia BHYT trước khi xuất cảnh được bảo lưu nếu đáp ứng điều kiện.
Cụ thể, người lao động phải tiếp tục tham gia BHYT trong vòng 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh trở lại Việt Nam.
Khi đáp ứng điều kiện này, thời gian tham gia BHYT trước khi ra nước ngoài được cộng để xác định quá trình tham gia liên tục.
Người lao động làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp
Trường hợp thứ tư liên quan đến người lao động chấm dứt việc làm và làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp.
Theo quy định, thời gian BHYT đã tham gia trước đó vẫn được tính để xác định quá trình tham gia BHYT.
Việc tính thời gian này được thực hiện theo quy định đối với quá trình làm thủ tục hưởng trợ cấp thất nghiệp theo Luật Việc làm.
Người nghỉ hưu, xuất ngũ hoặc thôi việc trong lực lượng vũ trang
Đối với một số đối tượng trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu, khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, thời gian học tập, công tác trong lực lượng này được tính là thời gian tham gia BHYT.
Nếu không đủ cơ sở xác định thời gian tham gia, cơ quan bảo hiểm xã hội có thể căn cứ vào các giấy tờ như:
-
Sổ bảo hiểm xã hội;
-
Quyết định phục viên, xuất ngũ hoặc thôi việc;
-
Lý lịch quân nhân, công nhân, viên chức quốc phòng, công an, cơ yếu;
-
Giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị có thẩm quyền.
Thời gian thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực cũng được tính
Trường hợp cuối cùng là người thôi thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực.
Theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, thời gian thực hiện nghĩa vụ dân quân thường trực của đối tượng thuộc diện quy định được tính là thời gian tham gia BHYT.
Như vậy, việc xác định đủ 5 năm liên tục không chỉ căn cứ vào thời gian trực tiếp đóng BHYT thông thường mà còn bao gồm một số khoảng thời gian đặc thù được pháp luật công nhận.
Đủ 5 năm liên tục chưa chắc được hưởng ngay 100% chi phí
Một điểm người dân cần đặc biệt lưu ý là đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục chưa đồng nghĩa tự động được thanh toán 100% mọi chi phí khám, chữa bệnh.
Theo quy định, người tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên còn phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu và việc khám, chữa bệnh phải thuộc các trường hợp được pháp luật quy định.
Từ ngày 1/7/2026, với mức tham chiếu tương ứng mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng, ngưỡng cùng chi trả là trên 15,18 triệu đồng trong năm.
Khi đáp ứng đủ điều kiện, người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và không phải tiếp tục cùng chi trả đối với những lần khám, chữa bệnh đủ điều kiện trong phần còn lại của năm tài chính.
