Theo thông tin trên VnExpress, căn cứ Luật BHYT, mức hưởng ghi trên thẻ như 100%, 95% hay 80% chỉ áp dụng với các thuốc, dịch vụ và chi phí nằm trong danh mục được BHYT thanh toán. Chỉ một số nhóm ưu tiên như người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo, quân nhân, công an… mới được hưởng mức chi trả 100%. Các trường hợp khác thường hưởng 80% hoặc 95%.
Tuy nhiên, bà Nguyễn Thị Thu Hằng, Phó Giám đốc BHXH khu vực XXVII cho biết người có BHYT hưởng 100% vẫn phải tự trả thêm nếu khám chữa bệnh theo yêu cầu, chọn phòng dịch vụ, giường dịch vụ, xét nghiệm hoặc chụp chiếu ngoài phạm vi thông thường.
Người khám chữa bệnh trái tuyến cũng không được BHYT thanh toán toàn bộ, trừ một số trường hợp bệnh hiểm nghèo hoặc kỹ thuật cao theo quy định của Bộ Y tế. Nếu tự lên tuyến trên không có giấy chuyển tuyến, người bệnh có thể chỉ được thanh toán 40% chi phí điều trị nội trú tuyến trung ương hoặc 60% tại tuyến tỉnh.
Ngoài ra, quỹ BHYT chỉ chi trả theo danh mục thuốc, vật tư và dịch vụ kỹ thuật do Bộ Y tế ban hành. Vì vậy, nhiều loại thuốc mới, thuốc ngoại nhập hoặc kỹ thuật hiện đại có thể không được thanh toán toàn bộ.
Ví dụ, một số thuốc biệt dược gốc chỉ được BHYT thanh toán một phần hoặc không nằm trong danh mục chi trả. Với vật tư y tế như stent tim hay khớp gối nhân tạo, BHYT cũng quy định mức thanh toán tối đa, phần vượt quá người bệnh phải tự chi trả.
Những quy định này được đưa ra nhằm đảm bảo việc sử dụng quỹ BHYT một cách hiệu quả và đúng đối tượng, đồng thời khuyến khích người dân tuân thủ quy trình khám chữa bệnh theo quy định hiện hành.
Ngoài ra, theo báo Người Lao Động, một số nhóm được hưởng 100% BHYT gồm: Lực lượng vũ trang và người hưởng chế độ như quân nhân; dân quân thường trực; người có công với cách mạng và cựu chiến binh; trẻ em dưới 6 tuổi; thân nhân liệt sĩ, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại xã, thôn vùng đồng bào dân tộc thiểu số và miền núi; người dân tộc thiểu số sống tại vùng kinh tế - xã hội khó khăn; người cư trú tại vùng đặc biệt khó khăn, xã đảo...
Ngoài ra, luật còn quy định những trường hợp đặc biệt được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí, theo mức hưởng như: Khám, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến cơ sở thuộc cấp ban đầu; người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và số tiền cùng chi trả khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức lương cơ sở (khi đi khám đúng tuyến); khám chữa bệnh cấp cứu tại bất kỳ cơ sở y tế nào hay một số trường hợp tự đi khám, chữa bệnh trái tuyến được hưởng 100% mức hưởng BHYT...
