Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp người dân giảm gánh nặng chi phí khi khám, chữa bệnh.
Tuy nhiên, không ít người vẫn băn khoăn mình được quỹ BHYT thanh toán bao nhiêu phần trăm chi phí điều trị và cách kiểm tra mức hưởng như thế nào khi từ năm 2025, thẻ BHYT giấy đã cơ bản được thay thế bằng thẻ BHYT điện tử tích hợp trên ứng dụng VssID, VNeID và Căn cước công dân (CCCD) gắn chip.
Thực tế, chỉ cần tra cứu đúng thông tin, người tham gia có thể biết ngay mức hưởng BHYT của mình thông qua ký hiệu mức hưởng từ 1 đến 5. Dưới đây là hướng dẫn chi tiết theo quy định hiện hành năm 2026.
Ký hiệu mức hưởng BHYT có ý nghĩa gì?
Theo quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế, mỗi người tham gia BHYT đều được xác định mức hưởng tương ứng với nhóm đối tượng tham gia.
Trước đây, thông tin này được thể hiện trực tiếp trên thẻ BHYT giấy. Hiện nay, khi sử dụng thẻ BHYT điện tử trên ứng dụng VssID, VNeID hoặc tra cứu trên Cổng Bảo hiểm xã hội Việt Nam, người dân vẫn có thể xem đầy đủ thông tin về đối tượng tham gia và quyền lợi hưởng BHYT.
Ký hiệu mức hưởng được đánh số từ 1 đến 5, phản ánh tỷ lệ chi phí khám, chữa bệnh mà Quỹ BHYT thanh toán.
Thông thường:
- Ký hiệu 1: mức hưởng cao nhất.
- Ký hiệu 5: áp dụng trong một số trường hợp có mức hưởng thấp hơn hoặc bị hạn chế quyền lợi theo quy định.
Nắm được ký hiệu này sẽ giúp người bệnh chủ động hơn khi đi khám chữa bệnh và dự trù khoản chi phí phải đồng chi trả.
Căn cứ xác định mức hưởng BHYT năm 2026
Mức hưởng BHYT hiện được thực hiện theo các quy định của:
- Luật Bảo hiểm y tế đã được sửa đổi, bổ sung;
- Các nghị định hướng dẫn thi hành;
- Văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam còn hiệu lực.
Đến năm 2026, nguyên tắc phân loại mức hưởng theo các nhóm đối tượng vẫn được duy trì, dù hình thức quản lý thẻ đã chuyển mạnh sang nền tảng số.
Mức hưởng BHYT theo từng ký hiệu
Ký hiệu số 1: Được quỹ BHYT thanh toán 100%
Đây là nhóm được hưởng quyền lợi cao nhất.
Quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng khi khám đúng quy định.
Một số nhóm đối tượng thuộc diện này gồm:
- Trẻ em dưới 6 tuổi;
- Người thuộc hộ nghèo;
- Người có công với cách mạng;
- Cựu chiến binh;
- Người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
- Người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng;
- Một số thân nhân liệt sĩ theo quy định.
Ví dụ, nếu tổng chi phí điều trị nội trú là 20 triệu đồng và toàn bộ dịch vụ thuộc phạm vi thanh toán của BHYT, người bệnh sẽ không phải thanh toán thêm chi phí thuộc phạm vi được hưởng.
Ký hiệu số 2: Hưởng 100% trong phạm vi quy định
Người có ký hiệu mức hưởng số 2 cũng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, tuy nhiên việc chi trả vẫn thực hiện theo phạm vi và mức thanh toán do pháp luật quy định.
Nhóm này thường bao gồm:
- Người hưởng lương hưu;
- Người hưởng trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
- Một số thân nhân người có công;
- Một số đối tượng chính sách khác theo quy định.
Đối với một số kỹ thuật cao, thuốc hoặc vật tư y tế vượt phạm vi thanh toán của BHYT, người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả phần chi phí phát sinh.
Ký hiệu số 3: Quỹ BHYT thanh toán 95%
Đây là mức hưởng áp dụng cho một số nhóm đối tượng theo quy định.
Người bệnh được Quỹ BHYT thanh toán 95% chi phí khám chữa bệnh, còn lại 5% sẽ do người tham gia cùng chi trả.
Ví dụ:
Nếu tổng chi phí điều trị là 10 triệu đồng thì:
- Quỹ BHYT thanh toán 9,5 triệu đồng.
- Người bệnh thanh toán 500.000 đồng.
Ký hiệu số 4: Hưởng 80% chi phí khám chữa bệnh
Đây là mức hưởng phổ biến nhất hiện nay.
Quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí trong phạm vi được hưởng, người bệnh cùng chi trả 20%.
Nhóm này chủ yếu gồm:
- Người tham gia BHYT theo hộ gia đình;
- Phần lớn người lao động tham gia BHYT bắt buộc nếu không thuộc nhóm được hưởng mức cao hơn;
- Các đối tượng không nằm trong nhóm ưu tiên.
Ví dụ:
Chi phí điều trị là 5 triệu đồng.
- Quỹ BHYT thanh toán 4 triệu đồng.
- Người bệnh thanh toán 1 triệu đồng.
Ký hiệu số 5: Áp dụng trong một số trường hợp đặc biệt
Ký hiệu số 5 không phải là nhóm hưởng cố định mà thường liên quan đến những trường hợp có giới hạn về quyền lợi theo quy định.
Chẳng hạn:
- Khám chữa bệnh không đúng tuyến trong trường hợp pháp luật chưa cho hưởng đầy đủ;
- Sử dụng dịch vụ ngoài phạm vi chi trả của Quỹ BHYT;
- Một số đối tượng đặc thù theo quy định của cơ quan có thẩm quyền.
Người tham gia nên tìm hiểu kỹ quyền lợi của mình trước khi khám chữa bệnh để tránh ảnh hưởng đến mức thanh toán.
Hiện nay tra cứu mức hưởng BHYT bằng cách nào?
Do thẻ BHYT giấy không còn được cấp đại trà, người dân có thể kiểm tra quyền lợi BHYT thông qua các hình thức điện tử sau:
Tra cứu trên ứng dụng VssID
Đăng nhập ứng dụng VssID bằng tài khoản bảo hiểm xã hội.
Chọn mục Thẻ BHYT để xem:
- Thông tin tham gia;
- Thời hạn sử dụng;
- Mức hưởng;
- Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
- Tra cứu trên ứng dụng VNeID
Người dân đã tích hợp thông tin BHYT vào tài khoản định danh điện tử mức 2 có thể mở ứng dụng VNeID để xem toàn bộ thông tin thẻ BHYT điện tử và xuất trình khi khám chữa bệnh.
Tra cứu trên Cổng thông tin của Bảo hiểm xã hội Việt Nam
Người tham gia chỉ cần nhập mã số BHXH hoặc các thông tin theo yêu cầu để kiểm tra:
- Giá trị sử dụng của thẻ BHYT;
- Quyền lợi được hưởng;
- Đơn vị tham gia;
- Thời gian tham gia BHYT.
- Một số lưu ý để được hưởng đầy đủ quyền lợi BHYT
Để tránh bị giảm mức thanh toán, người tham gia cần lưu ý:
- Thực hiện khám chữa bệnh đúng quy định để được hưởng đầy đủ quyền lợi.
- Mang theo CCCD gắn chip hoặc sử dụng VNeID, VssID khi làm thủ tục khám chữa bệnh.
- Kiểm tra thời hạn sử dụng của BHYT trước khi đi khám.
- Chỉ những khoản chi phí nằm trong phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT mới được chi trả theo tỷ lệ tương ứng.
- Trường hợp có thay đổi về nhóm đối tượng tham gia, nên kiểm tra lại mức hưởng để bảo đảm quyền lợi.
