Bảo hiểm xã hội Việt Nam vừa có Công văn 2275/BHXH-CSYT hướng dẫn bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố áp dụng mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức lương cơ sở mới.
Việc điều chỉnh được thực hiện căn cứ Nghị định 188/2025/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế và Nghị định 161/2026/NĐ-CP quy định mức lương cơ sở, chế độ tiền thưởng đối với cán bộ, công chức, viên chức và lực lượng vũ trang.
Chi phí khám, chữa bệnh dưới 379.500 đồng
Theo hướng dẫn, mức lương cơ sở áp dụng từ ngày 1/7/2026 là 2,53 triệu đồng/tháng.
Từ mức lương này, ngưỡng chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở được xác định là dưới 379.500 đồng.
Theo Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế đi khám, chữa bệnh đúng quy định được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí nếu tổng chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định. Các trường hợp khác được hưởng theo tỷ lệ tương ứng với từng nhóm đối tượng.
Tự đi khám ngoại trú trái tuyến được thanh toán thế nào?
Bảo hiểm xã hội Việt Nam cũng hướng dẫn cách thanh toán đối với người bệnh tự đi khám, chữa bệnh ngoại trú không đúng nơi đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định chuyển tuyến tại một số cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản và cấp chuyên sâu.
Trường hợp tổng chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế dưới 379.500 đồng, quỹ bảo hiểm y tế thanh toán bằng 50% tổng chi phí khám, chữa bệnh.
Nếu tổng chi phí bằng hoặc cao hơn 379.500 đồng, số tiền quỹ bảo hiểm y tế thanh toán được xác định bằng tổng chi phí khám, chữa bệnh nhân với 50%, sau đó nhân tiếp với mức hưởng bảo hiểm y tế của người bệnh.
Quy định này áp dụng tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm; cơ sở cấp cơ bản trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương; và cơ sở cấp chuyên sâu trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh.
Mức cùng chi trả 6 tháng tăng lên 15,18 triệu đồng
Mức tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm đủ 6 tháng lương cơ sở được xác định là 15,18 triệu đồng.
Đây là một trong những điều kiện để người tham gia bảo hiểm y tế đủ 5 năm liên tục được xem xét hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng, nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định. Mức 15,18 triệu đồng được tính bằng 6 lần mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng.
Bốn mức thanh toán trực tiếp mới
Công văn cũng xác định các mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo Nghị định 188/2025/NĐ-CP, gồm:
- Mức 0,15 lần lương cơ sở: 379.500 đồng;
- Mức 0,5 lần lương cơ sở: 1,265 triệu đồng;
- Mức một lần lương cơ sở: 2,53 triệu đồng;
- Mức 2,5 lần lương cơ sở: 6,325 triệu đồng.
Mức thanh toán cụ thể trong từng trường hợp còn phụ thuộc nơi khám, chữa bệnh, quyền lợi của người tham gia và hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp.
Chi phí thiết bị y tế tối đa 113,85 triệu đồng
Mức thanh toán tổng chi phí thiết bị y tế cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật không được vượt quá 45 tháng lương cơ sở.
Với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng, mức thanh toán tối đa được xác định là 113,85 triệu đồng cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật.
Bảo hiểm xã hội Việt Nam yêu cầu bảo hiểm xã hội các tỉnh, thành phố thực hiện các mức mới từ ngày 1/7/2026. Trường hợp phát sinh khó khăn, vướng mắc, các đơn vị phải báo cáo để được xem xét, giải quyết.
