Những trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh từ năm 2025
Luật mới quy định, Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm với mức hưởng cụ thể cho những trường hợp sau:
100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
100% mức hưởng đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
Có thể thấy, những bệnh nhân được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo tỷ lệ phần trăm mức hưởng quy định mà khi vượt lên tuyến trên sẽ không cần phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến như hiện hành.
Luật sửa đổi lần này cũng đưa ra quy định mức hưởng bảo hiểm y tế khi thực hiện thông cấp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo hướng không phân biệt địa giới hành chính theo tỉnh, giữ tỷ lệ mức hưởng theo quy định của Luật hiện hành.
Theo đó, người tham gia BHYT được hưởng:
100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp ban đầu trong toàn quốc;
100% mức hưởng khi đi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản trong toàn quốc;
100% mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
Từ năm 2025, bệnh viện không có thuốc, người bệnh có BHYT được hoàn tiền khi mua ngoài
Việc người bệnh được thanh toán tiền thuốc BHYT trực tiếp khi bệnh viện thiếu thuốc từ ngày 01/01/2025 là một trong những điểm đáng chú ý tại Thông tư 22/2024/TT-BYT do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành vào ngày 18/10/2024.
Cụ thể theo Điều 3 Thông tư 22/2024/TT-BYT quy định thì để được thanh toán trực tiếp chi phí thuốc, thiết bị y tế đối với người bệnh BHYT, tại thời điểm kê đơn thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế phải bảo đảm các điều kiện sau đây:
- Không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch lựa chọn nhà thầu đã được duyệt theo một trong các hình thức: Đấu thầu rộng rãi hoặc đấu thầu hạn chế hoặc chào hàng cạnh tranh hoặc mua sắm trực tiếp hoặc lựa chọn nhà thầu trong trường hợp đặc biệt nhưng chưa lựa chọn được nhà thầu hoặc chào giá trực tuyến hoặc mua sắm trực tuyến và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn theo quy định tại điểm c khoản 1, khoản 2 Điều 23 Luật Đấu thầu 2023 và khoản 1 Điều 94 Nghị định 24/2024/NĐ-CP. Đồng thời, tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
+ Đối với thuốc: Không có thuốc thương mại nào chứa hoạt chất mà người bệnh được kê đơn hoặc cùng hoạt chất nhưng khác nồng độ hoặc hàm lượng hoặc dạng bào chế hoặc đường dùng và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh;
+ Đối với thiết bị y tế: Không có thiết bị y tế mà người bệnh được chỉ định sử dụng và không có thiết bị y tế để thay thế.
- Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thuộc một trong các trường hợp:
+ Tình trạng sức khỏe, bệnh lý người bệnh được xác định không đủ điều kiện để chuyển;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị đang trong thời gian cách ly y tế theo quy định của pháp luật phòng, chống bệnh truyền nhiễm;
+ Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đang khám và điều trị là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu.
- Không thể điều chuyển thuốc, thiết bị y tế giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của pháp luật.
- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải phù hợp với phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đã được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại một trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên toàn quốc.
- Thuốc, thiết bị y tế được kê đơn, chỉ định sử dụng phải thuộc phạm vi quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế.
Theo thông tư này, cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo quy định. Cụ thể, căn cứ để tính mức thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.
Trường hợp thuốc có quy định về tỷ lệ, điều kiện thanh toán thực hiện theo tỷ lệ, điều kiện thanh toán.
Đối với thiết bị y tế (bao gồm thiết bị y tế sử dụng nhiều lần), căn cứ để thanh toán là số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở mua bán thiết bị y tế.
Đơn giá thuốc, thiết bị y tế làm căn cứ để xác định mức thanh toán không được vượt quá đơn giá thanh toán tại thời điểm gần nhất đối với trường hợp thuốc, thiết bị y tế đã trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp thuốc, thiết bị y tế chưa trúng thầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh đã khám bệnh, chữa bệnh, đơn giá làm căn cứ để xác định mức thanh toán BHYT là kết quả lựa chọn nhà thầu còn hiệu lực theo thứ tự ưu tiên.
Thông tư này có hiệu lực từ năm 2025. Trường hợp người bệnh vào cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để khám và điều trị trước ngày thông tư có hiệu lực nhưng kết thúc điều trị sau ngày thông tư có hiệu lực thì thực hiện theo quy định của thông tư này.
