Theo Thư viện pháp luật, từ ngày 01/7/2026, trong phần chi phí mà BHYT có trách nhiệm chi trả, nếu tổng số tiền viện phí của một lần khám chữa bệnh dưới 379.500 đồng thì quỹ BHYT trả 100%, người bệnh không phải đóng phần đồng chi trả vốn thường chiếm 5% hoặc 20% tùy đối tượng.
Cụ thể như sau:
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 khi đi khám, chữa bệnh bằng thẻ BHYT, không phải mọi chi phí đều được quỹ BHYT thanh toán 100%. BHYT sẽ thanh toán theo tỷ lệ mức hưởng ghi trên thẻ của người tham gia, còn phần còn lại là khoản người bệnh phải tự chi trả
Ví dụ, người có thẻ BHYT được hưởng 80% chi phí khám, chữa bệnh thì phải tự trả 20% còn lại. Người được hưởng 95% thì chỉ phải tự trả 5%. Phần chi phí này được tính trên tổng chi phí thuộc phạm vi được BHYT chi trả.
Từ ngày 01/7/2026 theo quy định thoản 1 Điều 17 Nghị định 188/2025/NĐ-CP thay vì BHYT trả 1 phần và người bệnh phải trả 1 phần thì với hóa đơn nhỏ dưới ngưỡng 379.500 đồng, BHYT sẽ trả toàn bộ 100% chi phí.
Phạm vi áp dụng được tính theo từng lần khám, không phải cộng dồn. Mỗi lần đến cơ sở y tế và phát sinh một phiếu thu riêng, đó là một "lần khám" theo quy định.
Điều kiện tiên quyết để được hưởng quyền lợi này là người bệnh phải đang tham gia BHYT hợp lệ, đi đúng tuyến hoặc đúng nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu, và chi phí được tính trong phạm vi quyền lợi BHYT. Nếu vượt tuyến mà không có giấy chuyển viện hợp lệ, mức hưởng sẽ bị giảm đáng kể và quy định miễn phí này có thể không áp dụng.
BHYT chi trả bao nhiêu phần trăm chi phí khám chữa bệnh?
Tùy đối tượng và tuyến khám. (1) Khi đi khám đúng tuyến, quỹ BHYT chi trả ở mức 100%, 95% hoặc 80% tùy theo quy định trên thẻ BHYT, phần người bệnh phải cùng chi trả là 5% hoặc 20%. (2) Khi đi khám trái tuyến quỹ BHYT chi trả ở mức 100%, 50% hoặc 40% trên mức hưởng đúng tuyến tùy theo đối tượng và diện khám chữa bệnh.
Căn cứ Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi bởi khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh như sau:
Khám chữa bệnh đúng tuyến
- 100% chi phí trong các trường hợp:
+ Thuộc nhóm đối tượng đặc biệt (người có công, trẻ em dưới 6 tuổi, hộ nghèo…)
+ Chi phí một lần khám thấp hơn mức Chính phủ quy định
+ Khám tại cơ sở ban đầu (trạm y tế, phòng khám gia đình, trung tâm y tế huyện…)
+ Tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên và số tiền cùng chi trả trong năm vượt 6 lần mức tham chiếu
+ Cấp cứu tại bất kỳ cơ sở nào
- 95% chi phí:
Người hưu trí, mất sức lao động; người thuộc hộ cận nghèo (nhóm đối tượng tại điểm a khoản 2, điểm k khoản 3, điểm a và điểm g khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008; được sửa đổi bởi khoản 10 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
- 80% chi phí:
Các đối tượng còn lại (trường hợp thông thường)
Khám chữa bệnh trái tuyến
- 100% mức hưởng đúng tuyến trong các trường hợp:
+ Điều trị bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ Y tế.
+ Khám chữa bệnh tại cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu.
+ Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản.
+ Khám chữa bệnh tại các cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 được xác định là bệnh viện tuyến huyện.
+ Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo ở vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu.
- 50% đến 100% mức hưởng đúng tuyến
Khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản căn cứ kết quả xếp cấp chuyên môn kỹ thuật theo lộ trình và tỷ lệ mức hưởng cụ thể do Chính phủ quy định, trừ trường hợp quy định tại điểm a và điểm đ khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
- 50% mức hưởng đúng tuyến
Khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
- 40% mức hưởng đúng tuyến
Khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, trừ trường hợp quy định tại các điểm a, b, đ và h khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.
