Ba mức hưởng BHYT khi khám chữa bệnh đúng đúng tuyến
Theo khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT khi khám, chữa bệnh đúng quy định được quỹ BHYT thanh toán theo các mức 100%, 95% hoặc 80% chi phí trong phạm vi được hưởng, tùy từng nhóm đối tượng.
Mức 100% áp dụng đối với một số nhóm như lực lượng vũ trang, dân quân thường trực, người có công với cách mạng, cựu chiến binh, trẻ em dưới 6 tuổi, thân nhân liệt sĩ, người thuộc hộ nghèo, người dân tộc thiểu số tại vùng khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, đặc khu, người hưởng trợ cấp xã hội hằng tháng và một số đối tượng khác theo quy định.
Người tham gia còn được thanh toán 100% chi phí trong phạm vi được hưởng nếu chi phí cho một lần khám, chữa bệnh thấp hơn mức Chính phủ quy định; khám, chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu; khám, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
Người có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục và số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu cũng được hưởng 100% nếu đáp ứng đầy đủ điều kiện theo quy định.
Mức hưởng 95% áp dụng đối với người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; thân nhân của người có công với cách mạng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo và một số nhóm khác.
Các đối tượng còn lại có mức hưởng thông thường là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.
Tự đi khám không đúng nơi đăng ký được hưởng thế nào?
Trường hợp người có thẻ BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không đúng quy định về chuyển người bệnh, tỷ lệ thanh toán được tính trên mức hưởng của từng đối tượng.
Cụ thể, quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng khi người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh cấp cơ bản.
Mức 100% quyền lợi cũng được áp dụng khi khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến huyện.
Đối với khám, chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản, người bệnh được thanh toán từ 50-100% mức hưởng theo lộ trình và tỷ lệ do Chính phủ quy định.
Trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu, tỷ lệ thanh toán là 40% mức hưởng, trừ những trường hợp được hưởng mức cao hơn theo quy định.
Đối với cơ sở cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh, người bệnh được thanh toán 50% mức hưởng khi khám ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định và 100% mức hưởng khi điều trị nội trú.
“100% mức hưởng” không đồng nghĩa được trả toàn bộ viện phí
Một điểm người tham gia BHYT cần đặc biệt lưu ý là quy định “100% mức hưởng” không phải lúc nào cũng có nghĩa quỹ BHYT thanh toán 100% tổng chi phí khám, chữa bệnh.
Chẳng hạn, một người thuộc nhóm có mức hưởng BHYT là 80%, nếu trường hợp khám, chữa bệnh của họ được thanh toán “100% mức hưởng”, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% của mức quyền lợi 80%, tức tương ứng 80% chi phí thuộc phạm vi được hưởng.
Tương tự, người thuộc nhóm có mức hưởng 95%, khi được thanh toán 100% mức hưởng thì tỷ lệ tương ứng là 95% chi phí trong phạm vi BHYT chi trả.
Thanh toán trực tiếp BHYT tối đa 6,325 triệu đồng/lần
Theo Điều 57 Nghị định 188/2025/NĐ-CP, trong những trường hợp thuộc diện thanh toán trực tiếp, số tiền được xác định căn cứ chi phí khám, chữa bệnh thực tế, phạm vi và mức hưởng BHYT nhưng không vượt quá mức tối đa theo quy định.
Từ ngày 1/7/2026, mức lương cơ sở là 2,53 triệu đồng/tháng theo Nghị định 161/2026/NĐ-CP.
Theo đó, trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản không có hợp đồng BHYT và không thuộc diện cấp cứu, nếu khám ngoại trú, mức thanh toán trực tiếp tối đa bằng 0,15 lần mức lương cơ sở, tương ứng 379.500 đồng/lần khám.
Nếu điều trị nội trú, mức tối đa bằng 0,5 lần mức lương cơ sở, tương ứng 1,265 triệu đồng/lần điều trị.
Đối với điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản không có hợp đồng BHYT mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm, mức thanh toán trực tiếp tối đa bằng một lần mức lương cơ sở, tương ứng 2,53 triệu đồng/lần điều trị.
Mức cao nhất là 6,325 triệu đồng/lần điều trị, áp dụng đối với trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu không có hợp đồng BHYT và không thuộc trường hợp cấp cứu. Con số này tương ứng 2,5 lần mức lương cơ sở.
Xuất trình thông tin thẻ BHYT muộn được thanh toán ra sao?
Trường hợp người bệnh không xuất trình được thông tin thẻ BHYT hoặc xuất trình muộn, chi phí phát sinh trong thời gian chưa xuất trình thông tin thẻ cũng được quy định mức thanh toán trực tiếp tối đa.
Nếu khám ngoại trú, mức thanh toán tối đa bằng 0,15 lần mức lương cơ sở, tương đương 379.500 đồng.
Đối với điều trị nội trú, mức tối đa bằng 0,5 lần mức lương cơ sở, tương đương 1,265 triệu đồng.
Như vậy, với mức lương cơ sở 2,53 triệu đồng/tháng áp dụng từ ngày 1/7/2026, các mức thanh toán trực tiếp tối đa đáng chú ý gồm 379.500 đồng, 1,265 triệu đồng, 2,53 triệu đồng và 6,325 triệu đồng tùy từng trường hợp.
Cần lưu ý đây chỉ là mức thanh toán tối đa, không phải số tiền cố định mà người bệnh mặc nhiên được nhận. Số tiền thực tế còn phụ thuộc chi phí khám, chữa bệnh phát sinh, phạm vi quyền lợi BHYT và mức hưởng của từng người.
