Quỹ bảo hiểm y tế sẽ thanh toán chi phí khám chữa bệnh tại cơ sở tư nhân theo mức giá dịch vụ được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt. Tuy nhiên, số tiền quỹ chi trả không được vượt quá mức giá của dịch vụ tương ứng tại cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước có cùng cấp chuyên môn trên địa bàn.
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khám chữa bệnh tại các cơ sở tư nhân, chi phí được Quỹ BHYT thanh toán thực hiện theo điểm b khoản 2 Điều 39 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP của Chính phủ, quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT.
Mức thanh toán của Quỹ BHYT tại cơ sở tư nhân
Đối với cơ sở khám chữa bệnh tư nhân, Quỹ BHYT căn cứ vào giá của các dịch vụ thuộc danh mục được quỹ thanh toán. Mức giá làm căn cứ chi trả là giá do cơ quan có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước trên cùng địa bàn.
Quỹ BHYT thanh toán theo giá dịch vụ thực tế nhưng không vượt quá mức giá của dịch vụ tương ứng tại cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước có cùng cấp chuyên môn.
Với cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, mức thanh toán tối đa được xác định theo giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh đó tại cơ sở cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Nếu trên địa bàn tỉnh không có cơ sở cấp chuyên sâu của Nhà nước có giá đối với dịch vụ cần thanh toán, mức chi trả sẽ không cao hơn giá cao nhất của dịch vụ đó tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước.
Đối với cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản, Quỹ BHYT thanh toán không vượt quá giá cao nhất của dịch vụ khám chữa bệnh tương ứng tại cơ sở cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn. Trường hợp cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước trên địa bàn tỉnh chưa có giá đối với dịch vụ đó, mức thanh toán tối đa được xác định bằng giá thấp nhất của dịch vụ kỹ thuật tương ứng tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu của Nhà nước trên địa bàn.
Đối với cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu, Quỹ BHYT thanh toán tối đa theo giá cao nhất của dịch vụ tương ứng tại cơ sở khám chữa bệnh cùng cấp của Nhà nước trên địa bàn tỉnh. Nếu cơ sở khám chữa bệnh cấp ban đầu của Nhà nước trên địa bàn không có giá của dịch vụ đó, mức thanh toán tối đa được tính theo giá thấp nhất của dịch vụ tương ứng tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản của Nhà nước.
Trong trường hợp trên địa bàn tỉnh chưa có mức giá dịch vụ được cấp có thẩm quyền quy định hoặc phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước, giá dịch vụ tại cơ sở tư nhân sẽ được đối chiếu với mức giá đã được phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước tại một trong các tỉnh giáp ranh.
Nếu các cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước tại tỉnh giáp ranh cũng chưa có giá của dịch vụ tương ứng, mức thanh toán sẽ được xác định theo giá dịch vụ đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước tại một tỉnh, thành phố khác trên phạm vi cả nước.
Người bệnh tự thanh toán phần chênh lệch
Bộ Y tế lưu ý, mức giá dịch vụ thực tế tại cơ sở khám chữa bệnh tư nhân có thể cao hơn mức giá được sử dụng làm căn cứ để Quỹ BHYT thanh toán. Trong trường hợp này, phần chênh lệch giữa giá dịch vụ do cơ sở tư nhân áp dụng và mức giá thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT sẽ do người bệnh tự chi trả. Do đó, người tham gia BHYT khi lựa chọn khám chữa bệnh tại cơ sở tư nhân cần nắm rõ giá dịch vụ của cơ sở và mức chi trả của Quỹ BHYT để chủ động về khoản chi phí có thể phải thanh toán thêm.
Tăng cường công khai giá dịch vụ tại cơ sở tư nhân
Nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, Bộ Y tế đề nghị các Sở Y tế tăng cường tham mưu UBND cấp tỉnh và tổ chức thực hiện việc quản lý giá dịch vụ khám chữa bệnh, cũng như thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn theo đúng quy định.
Đối với việc phân bổ số lượng thẻ BHYT đăng ký khám chữa bệnh ban đầu cho các cơ sở trên địa bàn, các địa phương cần bảo đảm thực hiện đúng quy định của Luật BHYT và Thông tư số 01/2025/TT-BYT của Bộ trưởng Bộ Y tế. Việc phân bổ cần phù hợp với nhu cầu khám chữa bệnh BHYT ban đầu của người dân, khả năng đáp ứng của các cơ sở khám chữa bệnh và tình hình thực tế tại địa phương.
Bộ Y tế cũng yêu cầu các Sở Y tế chỉ đạo cơ sở khám chữa bệnh tư nhân thực hiện đầy đủ quy định về công khai giá dịch vụ khám chữa bệnh BHYT. Cùng với việc công khai giá, các cơ sở cần cung cấp đầy đủ thông tin để người tham gia BHYT hiểu rõ về mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh và giá dịch vụ được áp dụng tại cơ sở tư nhân.
Về phía cơ quan Bảo hiểm xã hội, khi tổ chức đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu cho người tham gia tại các cơ sở khám chữa bệnh, bao gồm cả cơ sở tư nhân, cần bảo đảm thực hiện đúng các quy định của Luật BHYT. Cơ quan Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm cung cấp thông tin về các cơ sở khám chữa bệnh BHYT, đồng thời hướng dẫn người tham gia lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu theo đúng quy định.
Bộ Y tế tiếp tục nhấn mạnh việc tăng cường cung cấp thông tin về mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh BHYT và giá dịch vụ tại các cơ sở tư nhân. Đây là cơ sở để người tham gia BHYT chủ động lựa chọn nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu phù hợp với nhu cầu và điều kiện thực tế.
