Từ ngày 1/7/2026, khi mức lương cơ sở chính thức được điều chỉnh lên 2,53 triệu đồng/tháng, hàng loạt chế độ liên quan đến bảo hiểm y tế (BHYT) cũng có sự thay đổi.
Đáng chú ý, ngưỡng chi phí đồng chi trả để người tham gia BHYT được hưởng quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh tiếp tục được nâng lên, tạo thêm quyền lợi cho người dân trong quá trình điều trị bệnh dài ngày.
Tuy nhiên, không phải ai có thẻ BHYT lâu năm cũng tự động được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh. Người tham gia cần đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật.
Tham gia BHYT 5 năm liên tục chưa chắc được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh
Nhiều người hiện nay vẫn cho rằng chỉ cần có dòng chữ "Thời điểm đủ 5 năm liên tục" trên thẻ BHYT là sẽ được quỹ bảo hiểm thanh toán toàn bộ viện phí. Thực tế, đây là cách hiểu chưa đầy đủ.
Theo quy định hiện hành, phần lớn người tham gia BHYT thuộc nhóm được quỹ bảo hiểm chi trả 80% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi được hưởng. Người bệnh sẽ tự thanh toán 20% còn lại, còn gọi là phần đồng chi trả.
Chỉ một số nhóm đối tượng đặc biệt như người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo hoặc một số đối tượng chính sách khác mới được hưởng mức thanh toán từ 95% đến 100% ngay từ đầu.
Đối với người tham gia BHYT thông thường, để được miễn hoàn toàn phần đồng chi trả và được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh, phải đáp ứng đồng thời nhiều điều kiện theo quy định.
Ba điều kiện bắt buộc để được hưởng quyền lợi 100%
- Thứ nhất, người tham gia phải có thời gian tham gia BHYT liên tục từ đủ 5 năm trở lên. Trường hợp gián đoạn thì thời gian ngắt quãng không được vượt quá 3 tháng.
- Thứ hai, tổng số tiền đồng chi trả trong năm phải vượt ngưỡng quy định bằng 6 lần mức tham chiếu do Nhà nước quy định.
- Thứ ba, việc khám chữa bệnh phải thực hiện đúng tuyến, đúng quy trình chuyển tuyến hoặc thuộc trường hợp được hưởng BHYT khi khám chữa bệnh trái tuyến theo quy định hiện hành.
Nếu thiếu một trong ba điều kiện trên, người bệnh vẫn phải tiếp tục thực hiện nghĩa vụ đồng chi trả theo tỷ lệ được quy định.
Ngưỡng đồng chi trả tăng lên hơn 15 triệu đồng từ ngày 1/7
Việc điều chỉnh lương cơ sở từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng/tháng kéo theo sự thay đổi của nhiều mức tính trong lĩnh vực bảo hiểm.
Trước ngày 1/7/2026, ngưỡng đồng chi trả để được hưởng BHYT 100% được xác định bằng 6 lần mức lương cơ sở, tương đương 14,04 triệu đồng.
Sau khi lương cơ sở mới có hiệu lực, mức này tăng lên 15,18 triệu đồng mỗi năm.
Điều đó đồng nghĩa với việc người tham gia BHYT đủ điều kiện về thời gian đóng bảo hiểm và khám chữa bệnh đúng quy định sẽ được miễn phần đồng chi trả kể từ thời điểm số tiền tự thanh toán trong năm vượt quá 15,18 triệu đồng.
Người mắc bệnh mạn tính được hưởng lợi nhiều hơn
Những người thường xuyên phải điều trị bệnh dài ngày, bệnh mạn tính hoặc có chi phí khám chữa bệnh lớn sẽ là nhóm được hưởng lợi rõ nét từ chính sách này.
Ví dụ, một người đã tham gia BHYT liên tục từ năm 2020 đến nay. Trong năm 2026, người này phải điều trị nhiều đợt do mắc bệnh mạn tính. Theo mức hưởng thông thường, quỹ BHYT thanh toán 80% chi phí, còn người bệnh tự chi trả 20%.
Sau nhiều lần điều trị, tổng số tiền đồng chi trả của người bệnh vượt mức 15,18 triệu đồng. Từ thời điểm đó đến hết năm tài chính, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% các chi phí khám chữa bệnh thuộc phạm vi được hưởng nếu việc điều trị được thực hiện đúng quy định.
Nhờ vậy, người bệnh không còn phải tiếp tục thanh toán phần 20% chi phí như trước, góp phần giảm đáng kể gánh nặng tài chính cho gia đình.
