Từ ngày 1/7, cùng với việc điều chỉnh mức lương cơ sở lên 2,53 triệu đồng/tháng, nhiều quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) cũng được điều chỉnh theo hướng có lợi hơn. Trong đó, mức thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh đối với một số trường hợp tại các cơ sở y tế không ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT sẽ tăng đáng kể, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính cho người bệnh.
Mức lương cơ sở tăng kéo theo quyền lợi BHYT được mở rộng
Theo quy định mới, từ ngày 1/7, mức lương cơ sở được điều chỉnh từ 2,34 triệu đồng lên 2,53 triệu đồng mỗi tháng. Đây là căn cứ quan trọng để xác định nhiều chế độ, chính sách an sinh xã hội, trong đó có mức thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT.
Việc điều chỉnh này áp dụng đối với người tham gia BHYT khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội nhưng thuộc các trường hợp được pháp luật cho phép thanh toán trực tiếp.
Dưới đây là 3 nhóm đối tượng sẽ được nâng mức thanh toán kể từ đầu tháng 7.
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu không ký hợp đồng BHYT
Nhóm đầu tiên được hưởng mức thanh toán cao hơn là người tham gia BHYT điều trị nội trú tại các cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, ngoại trừ trường hợp cấp cứu.
Theo quy định mới, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trên cơ sở chi phí thực tế thuộc phạm vi được hưởng của BHYT và theo mức hưởng của từng người bệnh. Tuy nhiên, tổng số tiền được chi trả không vượt quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm người bệnh ra viện.
Với mức lương cơ sở mới, số tiền thanh toán tối đa sẽ tăng lên 6.325.000 đồng, cao hơn 475.000 đồng so với mức hiện hành.
Chẳng hạn, một người có thẻ BHYT được hưởng mức chi trả 80%, điều trị nội trú với tổng chi phí 10 triệu đồng. Nếu phần chi phí thuộc phạm vi thanh toán BHYT là 7 triệu đồng thì cơ quan BHXH sẽ thanh toán tối đa 6,325 triệu đồng, phần chi phí còn lại người bệnh tự thanh toán theo quy định.
Khám và điều trị tại cơ sở cấp cơ bản chưa ký hợp đồng BHYT
Trường hợp thứ hai là người tham gia BHYT khám chữa bệnh tại cơ sở y tế cấp cơ bản chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT. Theo quy định trước đây, nhóm này tương ứng với các cơ sở tuyến huyện hoặc cơ sở có số điểm đánh giá dưới 50 điểm trước ngày 1/1/2025.
Từ ngày 1/7, mức thanh toán trực tiếp cũng được điều chỉnh tăng.
Cụ thể:
- Đối với khám ngoại trú, mức thanh toán tối đa là 379.500 đồng, tăng 28.500 đồng so với trước.
- Đối với điều trị nội trú, mức thanh toán tối đa được nâng lên 1.265.000 đồng, tăng thêm 95.000 đồng.
Việc điều chỉnh giúp người dân giảm bớt chi phí khi phải khám chữa bệnh tại những cơ sở chưa tham gia ký kết hợp đồng BHYT với cơ quan bảo hiểm xã hội.
Điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản tương đương tuyến tỉnh
Nhóm đối tượng thứ ba là người tham gia BHYT điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản mà trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc có mức đánh giá từ 50 đến dưới 70 điểm nhưng chưa ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT.
Đối với trường hợp này, mức thanh toán trực tiếp tối đa sau khi điều chỉnh sẽ là 2.530.000 đồng, tăng 190.000 đồng so với quy định đang áp dụng.
Tương tự hai trường hợp trên, quy định này không áp dụng đối với các trường hợp cấp cứu vì người bệnh cấp cứu vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo cơ chế riêng.
Người tham gia BHYT cần lưu ý điều gì?
Theo cơ quan bảo hiểm xã hội, việc điều chỉnh mức thanh toán trực tiếp nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT trong bối cảnh mức lương cơ sở tăng từ ngày 1/7.
Người bệnh thuộc các trường hợp được thanh toán trực tiếp cần lưu giữ đầy đủ hồ sơ khám chữa bệnh, hóa đơn, chứng từ và các giấy tờ liên quan để làm thủ tục đề nghị cơ quan BHXH giải quyết chế độ theo đúng quy định.
Bên cạnh đó, người dân cũng nên chủ động kiểm tra xem cơ sở y tế mình lựa chọn có ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT hay không. Trong trường hợp cơ sở chưa có hợp đồng, người bệnh vẫn có thể được thanh toán trực tiếp nếu đáp ứng đầy đủ các điều kiện theo quy định của pháp luật.
