Theo Thư viện pháp luật, từ ngày 01/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến tại một số cơ sở khám chữa bệnh sẽ được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Cụ thể, mức hưởng này áp dụng đối với trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, đã từng được cơ quan có thẩm quyền xếp tuyến tỉnh, tuyến trung ương hoặc tương đương trước ngày 01/01/2025.
Quy định nhằm điều chỉnh lộ trình thực hiện chính sách BHYT theo phân hạng cơ sở khám chữa bệnh mới, đảm bảo phù hợp với hệ thống phân cấp và quyền lợi người tham gia BHYT trong giai đoạn chuyển tiếp.
Người tham gia tự đi khám chữa bệnh BHYT được mở rộng mức hưởng khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) ngoại trú trong một số trường hợp:
|
Cấp khám chữa bệnh |
Loại hình cơ sở y tế |
Trước ngày 01/7/2026 |
Từ ngày 01/7/2026 |
|
Cấp cơ bản |
- Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh hoặc tương đương tuyến tỉnh - Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến Trung ương hoặc tương đương tuyến Trung ương |
- 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại. |
- 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại.
|
|
Cấp cơ bản |
Cơ sở đạt số điểm từ 50 điểm đến dưới 70 điểm (trừ các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện) |
-100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại. |
- 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại. |
|
Cấp chuyên sâu |
Các cơ sở KCB trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh |
-100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 0% đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại. |
- 100% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh thuộc Phụ lục 01 ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT; - 50% mức hưởng thuộc phạm vi được hưởng đối với các bệnh/nhóm bệnh còn lại. |
Từ ngày 01/7/2026, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu tổng chi phí cho một lần khám thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
Với mức lương cơ sở 2.530.000 đồng/tháng theo quy định mới, ngưỡng này tương đương 379.500 đồng.
Như vậy, nếu chi phí khám chữa bệnh BHYT trong một lần khám dưới mức này, người bệnh sẽ không phải tự chi trả. Quy định nhằm hỗ trợ giảm gánh nặng tài chính cho người tham gia BHYT đối với các trường hợp khám chữa bệnh có chi phí thấp.
Hành vi nào bị nghiêm cấm trong bảo hiểm y tế?
Theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 9 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có quy định hành vi bị nghiêm cấm trong BHYT như sau:
- Chậm đóng, trốn đóng bảo hiểm y tế
- Gian lận, giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế.
- Sử dụng tiền đóng bảo hiểm y tế, quỹ bảo hiểm y tế sai mục đích.
- Cản trở, gây khó khăn hoặc làm thiệt hại đến quyền, lợi ích hợp pháp của người tham gia bảo hiểm y tế và của các bên liên quan đến bảo hiểm y tế.
- Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về bảo hiểm y tế.
- Lợi dụng chức vụ, quyền hạn, chuyên môn, nghiệp vụ để làm trái với quy định của pháp luật về bảo hiểm y tế.
