Mổ ruột thừa có được bảo hiểm y tế chi trả?
Câu trả lời là có, nếu người bệnh tham gia BHYT và chi phí phẫu thuật, điều trị nằm trong phạm vi được quỹ BHYT thanh toán theo quy định.
Khi bị viêm ruột thừa và cần phẫu thuật, người bệnh có thể được quỹ BHYT hỗ trợ một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, xét nghiệm, thuốc, vật tư y tế và phẫu thuật thuộc phạm vi quyền lợi.
Tuy nhiên, không phải cứ có thẻ BHYT là toàn bộ hóa đơn điều trị đều được thanh toán. Mức hưởng còn phụ thuộc vào nhóm đối tượng tham gia, tình trạng khám chữa bệnh đúng quy định hay không và những dịch vụ mà người bệnh lựa chọn trong quá trình điều trị.
Vì vậy, trước khi thực hiện phẫu thuật, người bệnh hoặc người nhà nên trao đổi với cơ sở y tế về phạm vi chi trả để chủ động chuẩn bị phần chi phí có thể phải tự thanh toán.
Mức hưởng BHYT khi mổ ruột thừa được tính thế nào?
Với trường hợp khám chữa bệnh đúng quy định, người bệnh được hưởng quyền lợi theo mức BHYT tương ứng với nhóm đối tượng của mình.
Một số nhóm được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, chẳng hạn như trẻ em dưới 6 tuổi, người có công với cách mạng, một số đối tượng thuộc lực lượng vũ trang, người thuộc hộ nghèo và một số nhóm chính sách khác.
Người tham gia BHYT thuộc diện được hưởng 95% chi phí gồm một số nhóm như người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng và thân nhân của người có công với cách mạng theo quy định.
Trong khi đó, 80% chi phí khám chữa bệnh là mức hưởng phổ biến đối với nhiều nhóm tham gia BHYT khác, trong đó có phần lớn người lao động.
Cần lưu ý, các tỷ lệ trên được tính đối với chi phí nằm trong phạm vi và mức hưởng của BHYT, không đồng nghĩa quỹ bảo hiểm sẽ thanh toán toàn bộ số tiền người bệnh thực tế chi tại bệnh viện.
Nếu mổ ruột thừa trái tuyến thì BHYT thanh toán ra sao?
Trường hợp người bệnh tự đi khám, điều trị không đúng nơi hoặc không đáp ứng điều kiện hưởng quyền lợi theo quy định, mức thanh toán có thể thấp hơn so với trường hợp khám chữa bệnh đúng quy định.
Đối với điều trị nội trú, mức hưởng trong một số trường hợp được xác định theo tuyến cơ sở khám chữa bệnh. Theo đó, người bệnh có thể được hưởng:
- 40% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở tuyến trung ương;
- 60% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở tuyến tỉnh;
- 100% chi phí điều trị nội trú tại cơ sở tuyến huyện theo phạm vi quyền lợi.
Do quy định về BHYT có nhiều trường hợp đặc thù, người bệnh nên kiểm tra điều kiện cụ thể trước khi lựa chọn cơ sở điều trị, nhất là khi tình trạng bệnh chưa thuộc trường hợp cấp cứu.
Viêm ruột thừa cấp cứu có được hưởng BHYT như đúng tuyến?
Viêm ruột thừa cấp tính có thể diễn biến nhanh và trong nhiều trường hợp cần được phẫu thuật sớm. Khi xác định là cấp cứu, người bệnh được phép đến cơ sở khám chữa bệnh phù hợp để được xử trí kịp thời mà không phải chờ hoàn tất thủ tục chuyển tuyến như những trường hợp điều trị thông thường.
Trong tình huống cấp cứu, quyền lợi BHYT được giải quyết theo quy định đối với trường hợp cấp cứu, giúp người bệnh ưu tiên việc điều trị thay vì phải trì hoãn vì thủ tục hành chính.
Sau khi tình trạng cấp cứu được xử lý và sức khỏe ổn định, cơ sở y tế có thể thực hiện việc chuyển người bệnh về cơ sở phù hợp hoặc làm thủ tục chuyển tuyến nếu người bệnh cần tiếp tục điều trị.
Đây cũng là lý do người dân không nên trì hoãn việc đến bệnh viện khi xuất hiện các dấu hiệu nghi ngờ viêm ruột thừa chỉ vì lo ngại vấn đề thanh toán BHYT.
Những khoản nào có thể không được BHYT chi trả?
Bên cạnh các khoản thuộc phạm vi thanh toán, người bệnh vẫn có thể phải tự chi trả một số khoản không nằm trong quyền lợi BHYT.
Dịch vụ theo yêu cầu là một trong những khoản thường phát sinh. Chẳng hạn, người bệnh lựa chọn phòng dịch vụ, bác sĩ theo yêu cầu hoặc các tiện ích bổ sung thì phần chi phí vượt ngoài phạm vi BHYT có thể phải tự thanh toán.
Ngoài ra, chi phí ăn uống, đi lại, người chăm sóc và các khoản sinh hoạt cá nhân trong thời gian nằm viện cũng không thuộc chi phí khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán.
Một số thuốc, vật tư y tế hoặc dịch vụ kỹ thuật ngoài phạm vi hưởng cũng có thể khiến người bệnh phát sinh thêm chi phí. Nếu lựa chọn loại thuốc, vật tư hoặc dịch vụ không thuộc phạm vi thanh toán, người bệnh cần tự chi trả theo mức giá của cơ sở y tế.
Các dịch vụ không nhằm mục đích điều trị bệnh, chẳng hạn những can thiệp mang tính thẩm mỹ, cũng không thuộc phạm vi chi trả của BHYT.
