Đủ 5 năm BHYT chưa đồng nghĩa được miễn toàn bộ chi phí
Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2024 đã có những quy định mới về quyền lợi của người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục. Theo đó, người có thời gian tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên có thể được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi nếu số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu và đáp ứng các điều kiện về trường hợp, nơi khám chữa bệnh theo quy định.
Như vậy, việc có đủ thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục không phải là điều kiện duy nhất để được hưởng mức thanh toán 100%. Người bệnh còn phải đạt ngưỡng cùng chi trả theo quy định. Từ ngày 1/7/2026, mức tham chiếu áp dụng trong chính sách BHYT được điều chỉnh theo quy định mới. Với mức 2,53 triệu đồng/tháng, 6 lần mức tham chiếu tương ứng là 15,18 triệu đồng.
Điều này có nghĩa, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục nếu có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 15,18 triệu đồng, đồng thời thuộc trường hợp được tính theo quy định, sẽ được hưởng quyền lợi thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Cần lưu ý, đây là số tiền người bệnh cùng chi trả, không phải tổng chi phí mà quỹ BHYT đã thanh toán cho các lần khám, chữa bệnh.
Những điều kiện để được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh
Quy định về mức hưởng BHYT nêu rõ, người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh khi có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu và thuộc các trường hợp khám, chữa bệnh được tính theo quy định.
Về thời gian tham gia, người bệnh phải có thời gian đóng BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên. Bên cạnh đó, tổng số tiền cùng chi trả trong năm của những lần khám, chữa bệnh thuộc phạm vi được tính phải vượt mức 6 lần mức tham chiếu.
Quy định cũng xác định những trường hợp khám, chữa bệnh được hưởng quyền lợi BHYT, trong đó có khám, chữa bệnh đúng nơi đăng ký ban đầu, thực hiện đúng quy trình chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh hoặc thuộc những trường hợp được hưởng quyền lợi khi tự đi khám, chữa bệnh.
Một số trường hợp dù không thực hiện theo tuyến thông thường vẫn được pháp luật quy định mức hưởng BHYT, chẳng hạn người bệnh khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; một số trường hợp khám, chữa bệnh tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu theo quy định.
Người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn hoặc đặc biệt khó khăn, người sinh sống tại xã đảo, huyện đảo cũng được áp dụng những quy định riêng khi khám, chữa bệnh trong các trường hợp luật định.
Đặc biệt, trường hợp cấp cứu được hưởng quyền lợi BHYT tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào có thực hiện việc cấp cứu theo quy định. Ngoài ra, việc đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám, chữa bệnh cũng thuộc những trường hợp được pháp luật quy định về mức hưởng. Do đó, người tham gia BHYT cần hiểu đầy đủ các điều kiện thay vì chỉ căn cứ vào việc đã đóng bảo hiểm đủ 5 năm liên tục.
Cách kiểm tra thời điểm đủ 5 năm tham gia BHYT
Người dân có thể chủ động kiểm tra quá trình tham gia BHYT để biết thời điểm đủ 5 năm liên tục và theo dõi giá trị sử dụng của thẻ. Một trong những cách thuận tiện là kiểm tra trên ứng dụng VNeID. Sau khi đăng nhập, người dùng vào mục “Ví giấy tờ”, chọn “Thẻ BHYT” để xem các thông tin liên quan đến thẻ.
Người tham gia cũng có thể sử dụng ứng dụng VssID - Bảo hiểm xã hội số. Tại mục “Thẻ BHYT”, hệ thống cung cấp thông tin về giá trị sử dụng của thẻ, quá trình tham gia và thời điểm đủ 5 năm liên tục nếu dữ liệu đã được cập nhật.
Ngoài ra, người dân có thể tra cứu trực tuyến trên Cổng thông tin điện tử của Bảo hiểm xã hội Việt Nam bằng chức năng tra cứu giá trị sử dụng thẻ BHYT. Người dùng cần cung cấp các thông tin theo yêu cầu của hệ thống để kiểm tra dữ liệu. Trường hợp cần hỗ trợ trực tiếp, người tham gia BHYT có thể liên hệ Tổng đài chăm sóc khách hàng của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo số 1900 9068 để được hướng dẫn tra cứu thông tin về thẻ và quá trình tham gia.
Không để gián đoạn thời gian tham gia BHYT
Thời gian tham gia BHYT liên tục có ý nghĩa quan trọng khi xác định quyền lợi đối với người đã tham gia đủ 5 năm. Vì vậy, người dân nên kiểm tra thời hạn sử dụng thẻ và chủ động gia hạn khi gần hết hạn. Việc để thẻ BHYT bị gián đoạn có thể ảnh hưởng đến quá trình xác định thời gian tham gia liên tục và quyền lợi liên quan. Do đó, khi chuyển đổi nơi làm việc, thay đổi nhóm đối tượng tham gia hoặc tự đóng BHYT, người dân cần chú ý bảo đảm quá trình tham gia được cập nhật đầy đủ.
Đồng thời, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên kiểm tra cơ sở khám, chữa bệnh và trường hợp điều trị của mình có thuộc phạm vi được quỹ BHYT thanh toán hay không. Quyền lợi 5 năm tham gia BHYT liên tục là chính sách nhằm bảo đảm thêm quyền lợi cho người tham gia lâu dài, nhưng không phải cứ đủ 5 năm là mặc nhiên được miễn toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. Người bệnh cần đồng thời đáp ứng điều kiện về mức cùng chi trả và các quy định liên quan đến việc khám, chữa bệnh để được hưởng mức thanh toán 100% trong phạm vi quyền lợi.
