Điều 12 và Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2024, quy định cụ thể mức hưởng BHYT đối với người khám chữa bệnh đúng cấp và không đúng cấp.
Những ai được BHYT thanh toán 100% khi khám đúng tuyến?
Khi khám, chữa bệnh theo đúng quy định, nhiều nhóm đối tượng được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng. Trong đó có:
- Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp tại ngũ; một số đối tượng trong Công an nhân dân, cơ yếu; hạ sĩ quan, binh sĩ, chiến sĩ nghĩa vụ; học viên quân đội, công an, cơ yếu thuộc diện luật quy định; dân quân thường trực.
- Người có công với cách mạng, cựu chiến binh; thân nhân liệt sĩ và người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
- Người thuộc hộ nghèo; một số người dân tộc thiểu số, người cư trú tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo.
- Người đang hưởng một số loại trợ cấp xã hội, trợ cấp nuôi dưỡng hoặc trợ cấp tuất hằng tháng theo điều kiện luật định.
- Một số người cao tuổi đang hưởng trợ cấp tuất.
- Người tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục trở lên, đồng thời số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 lần mức tham chiếu và đáp ứng điều kiện khám chữa bệnh theo quy định.
Ngoài những nhóm trên, quỹ BHYT cũng thanh toán 100% đối với trường hợp chi phí của một lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở, cũng như một số trường hợp khám chữa bệnh tại cơ sở thuộc cấp ban đầu.
Mức tham chiếu hiện được xác định theo mức lương cơ sở. Nghị định 161/2026/NĐ-CP quy định mức lương cơ sở áp dụng từ ngày 1/7/2026 là 2,53 triệu đồng/tháng.
Nhóm được hưởng 95% chi phí khám chữa bệnh gồm người đang hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; một số thân nhân người có công với cách mạng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo và một số người dân tộc thiểu số thuộc diện được ngân sách Nhà nước hỗ trợ đóng BHYT theo quy định.
Phần chi phí còn lại ngoài mức quỹ BHYT thanh toán sẽ do người bệnh cùng chi trả theo quy định.
Đối với những người tham gia BHYT không thuộc nhóm được hưởng 100% hoặc 95%, mức hưởng thông thường là 80% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT.
Một điểm người tham gia cần lưu ý là nếu một người đồng thời thuộc nhiều nhóm đối tượng BHYT thì được áp dụng quyền lợi của nhóm có mức hưởng cao nhất, không phải lấy mức hưởng thấp hơn. Quy định này được nêu tại khoản 2 Điều 22 Luật BHYT.
Đi khám trái tuyến được BHYT thanh toán bao nhiêu?
Đối với trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký ban đầu hoặc không thực hiện đúng quy định về chuyển người bệnh, mức thanh toán phụ thuộc vào cấp chuyên môn kỹ thuật và hình thức điều trị.
Theo quy định mới, trường hợp điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp chuyên sâu, quỹ BHYT có thể thanh toán 40% mức hưởng, trừ các trường hợp được hưởng mức cao hơn theo luật.
Với khám chữa bệnh ngoại trú, pháp luật quy định mức hưởng theo lộ trình. Từ ngày 1/7/2026, một số trường hợp khám ngoại trú tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu thuộc nhóm luật quy định được quỹ BHYT thanh toán 50% mức hưởng.
Cụ thể, mức 50% được áp dụng từ ngày 1/7/2026 đối với một số cơ sở cấp cơ bản đạt từ 50 đến dưới 70 điểm; cơ sở cấp cơ bản trước ngày 1/1/2025 được xác định là tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương hoặc tương đương; và khám ngoại trú tại cơ sở cấp chuyên sâu trước đây được xác định là tuyến tỉnh trong trường hợp thuộc phạm vi quy định.
Không phải trường hợp nào tự đi khám chữa bệnh khác nơi đăng ký ban đầu cũng bị giảm quyền lợi.
Theo đó, người bệnh vẫn có thể được hưởng 100% mức hưởng BHYT khi thuộc một số trường hợp đặc biệt, chẳng hạn khám chữa bệnh tại cơ sở cấp ban đầu; điều trị nội trú tại cơ sở cấp cơ bản; hoặc đến cơ sở cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 1/1/2025 đã được xác định là tuyến huyện.
Người tự đi khám tại cơ sở cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu để chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao theo danh mục của Bộ trưởng Bộ Y tế cũng thuộc nhóm được bảo đảm quyền lợi theo quy định.
Ngoài ra, một số người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ nghèo sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn và người sinh sống tại xã đảo, đặc khu khi điều trị nội trú tại cơ sở cấp chuyên sâu cũng thuộc trường hợp được hưởng 100% mức hưởng.
Một trường hợp đặc biệt người dân cần nhớ là cấp cứu. Khi cấp cứu, người tham gia BHYT được khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám chữa bệnh nào và vẫn được hưởng quyền lợi BHYT theo mức hưởng của mình nếu đáp ứng quy định.
Vì vậy, không nên vì lo ngại vấn đề “đúng tuyến - trái tuyến” mà trì hoãn việc đưa người bệnh tới cơ sở y tế gần nhất trong tình huống cấp cứu.
