Theo Người Đưa Tin, căn cứ Khoản 2 Điều 9 Thông tư 01/2025/TT-BYT (Thông tư 01/2025) quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của luật BHYT, các trường hợp chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT theo đúng trình tự bao gồm:
Chuyển người bệnh giữa các cơ sở KCB BHYT trong cùng cấp KCB; từ cơ sở KCB cấp ban đầu đến cơ sở KCB cấp cơ bản; từ cơ sở KCB cấp cơ bản đến cơ sở KCB cấp chuyên sâu theo yêu cầu chuyên môn, tình trạng của người bệnh hoặc vượt khả năng đáp ứng của cơ sở KCB.
Chuyển người bệnh từ cơ sở KCB cấp ban đầu đến cơ sở KCB cấp chuyên sâu trong trường hợp vượt khả năng đáp ứng của cơ sở KCB cấp cơ bản tại tỉnh.
Chuyển người bệnh đã điều trị ổn định từ cơ sở KCB cấp chuyên sâu về cơ sở KCB cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu; chuyển người bệnh từ cơ sở KCB cấp cơ bản về cơ sở KCB cấp ban đầu để tiếp tục điều trị, theo dõi.
Chuyển người bệnh từ cơ sở KCB cấp chuyên sâu hoặc cấp cơ bản về cơ sở KCB BHYT ban đầu để điều trị, quản lý, theo dõi đối với các bệnh mạn tính (theo quy định tại Điều 10 Thông tư 01/2025).
Theo thông tin trên báo Thanh Niên, quy định cũng nêu rõ, cơ sở KCB BHYT chuyển người bệnh về quản lý, theo dõi, điều trị tại cơ sở KCB BHYT cấp ban đầu có trách nhiệm phối hợp, trao đổi thông tin với cơ sở tiếp nhận bảo đảm cung ứng thuốc, thiết bị y tế và không ảnh hưởng đến quá trình điều trị của người bệnh; chuyển thuốc, thiết bị y tế trong thời gian cơ sở KCB tiếp nhận người bệnh chưa có sẵn thuốc, thiết bị y tế để cung cấp cho người bệnh…
Theo báo Người Lao Động, từ 1/1/2025, hệ thống khám chữa bệnh BHYT được phân thành các tuyến dựa trên cấp độ chuyên môn gồm 3 cấp: Ban đầu, cơ bản và chuyên sâu nhằm bảo đảm phân luồng người bệnh hợp lý, hạn chế quá tải tại các bệnh viện tuyến trên, đồng thời phát huy vai trò của y tế cơ sở.
Trong đó: Cấp ban đầu bao gồm trạm y tế, phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực. Cấp cơ bản bao gồm các bệnh viện được xếp cấp cơ bản có số điểm dưới 70. Cấp chuyên sâu bao gồm cấp cao nhất, như bệnh viện chuyên khoa, bệnh viện hạng đặc biệt…
Căn cứ theo Khoản 5, Điều 2, Luật BHYT năm 2008, nơi khám chữa bệnh ban đầu là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đầu tiên theo đăng ký của người tham gia BHYT và được ghi trong thẻ BHYT. Các cơ sở thuộc cấp khám chữa bệnh ban đầu bao gồm: Trạm y tế, phòng khám đa khoa, cơ sở y học gia đình, y tế cơ quan, đơn vị, cơ sở y tế ban đầu trong quân đội, công an. Khi khám chữa bệnh tại đúng cơ sở này, người bệnh được xác định là đi khám đúng tuyến.
Ngoài ra, theo Điều 31 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung tại khoản 25 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) quy định về thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:
- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.
- Cơ quan bảo hiểm xã hội thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp với người có thẻ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh trong các trường hợp sau đây:
+ Tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế;
+ Khám bệnh, chữa bệnh không đúng quy định tại Điều 28 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
+ Trường hợp đặc biệt khác do Chính phủ quy định.
- (*) Trường hợp tại thời điểm người bệnh được chỉ định sử dụng thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng thuộc phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế nhưng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không có sẵn và không thể thay thế bằng thuốc, thiết bị y tế, dịch vụ cận lâm sàng khác, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh, được chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở khác đủ điều kiện để thực hiện dịch vụ cận lâm sàng.
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nơi nhận thuốc, thiết bị y tế, chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm tổng hợp các chi phí thuốc, thiết bị y tế hoặc dịch vụ cận lâm sàng này và thanh toán với cơ quan bảo hiểm xã hội.
- Chính phủ quy định các nội dung sau đây:
+ Điều kiện, thẩm quyền quyết định trường hợp được nhận thuốc, thiết bị y tế điều chuyển từ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế khác để điều trị cho người bệnh và việc thanh toán chi phí thuốc, thiết bị y tế được điều chuyển quy định tại khoản (*);
+ Quản lý, sử dụng kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giám định và thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008;
+ Việc thanh toán, quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phù hợp với đối tượng thuộc lực lượng vũ trang nhân dân và Nhân dân ở khu vực biên giới, biển đảo, thôn, xã đặc biệt khó khăn để bảo đảm chính sách quốc phòng, an ninh.
Như vậy, theo quy định mới, cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hiện hành, cơ quan thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế là tổ chức bảo hiểm y tế.
